Lexikon

LEXIKON

 

Ärztliche bzw. klinische Dokumentation

Die ärztliche Dokumentation umfasst insbesondere Beobachtungen, Bewertungen und Anordnungen im Zusammenhang des jeweiligen Patientenfalles. Typische Elemente sind Anamnesen, Diagnosen, Therapiepläne sowie Dokumente zur Patientenaufklärung und zu Patientenentscheidungen. Die Pflicht zur Dokumentation ist gesetzlich geregelt.

Archiv

Unter einem Archiv versteht man eine Organisationseinheit, in der Unterlagen, die als archivwürdig bewertet wurden, aufbewahrt und zugänglich gemacht werden. Dazu zählen im allgemeinen Text-, Bild-, Film- und Tonmaterialien sowie sonstige auch elektronisch gespeicherte Informationen. Hinsichtlich Patientenakten regeln Gesetze und Standesrecht die Aufbewahrungsfristen wie z. B. die 30-jährige Verjährungsfrist zur Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen laut BGB.

Archivierung

Wichtig für die richtige Art und Weise der Archivierung ist ein möglichst rascher wie auch komfortabler Zugriff auf das Datenmaterial. Informationen, die häufig benötigt werden, sind daher heute meist auch elektronisch gespeichert. Archivierung ist an weitere Regeln gebunden wie Unveränderbarkeit, langfristige Wiederauffindbarkeit und Wiedergabefähigkeit. Die reine Sicherung von Daten auf einem kostengünstigen Medium, wie sie etwa in einem Rechenzentrum üblich ist, sollte nicht Archivierung genannt werden, da hierbei der langfristige Aufbewahrungsaspekt nicht gegeben ist. Die Lebensdauer der Information im Fall der Archivierung ist nicht etwa konstant oder unendlich. Die Aufbewahrungsfrist ist zum Archivierungszeitpunkt festzulegen und beinhaltet eine mögliche bzw. notwendige Vernichtung der Information zu gegebener Zeit, was wirtschaftlich bedeutsam ist. Die Archivierung von Patientenakten ist eine Verpflichtung des Krankenhausträgers gegenüber dem Patienten. Der Träger hat auch dafür zu sorgen, dass über den Verbleib jederzeit Klarheit besteht.

Archivauslagerung / Auslagerung

Unter Auslagerung als Dienstleistung im Bereich Archivierung versteht man die Übernahme, Verwaltung und Lagerung von Archivbeständen im Outsourcing. Es geht in der Regel um die Lösung vorhandener Raumprobleme und die Senkung von Material- und Personalkosten.

Asynchrone Verschlüsselung

Bei der asynchronen elektronischen Verschlüsselung wird ein Schlüsselpaar erstellt, das aus einem privaten und einem öffentlichen Schlüssel besteht. Der öffentliche Schlüssel dient zur Verschlüsselung der Daten und wird öffentlich zur Verfügung gestellt. Der private Schlüssel dient der Entschlüsselung der Daten und verbleibt im Besitz des Ausstellers des Schlüsselpaares.

Aufbewahrungsfristen

Die Aufbewahrungsfrist von Krankengeschichten liegt aus Beweissicherungsgründen, resultierend aus den Verjährungsfristen, die im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) übergeordnet geregelt sind, empfohlenermaßen bei 30 Jahren. Anders lautende Fristen aus zahlreichen Einzelbestimmungen sind dem untergeordnet. Aus medizinischer Sicht kann in Einzelfällen sogar eine noch längere Aufbewahrungsfrist infrage kommen. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist erfolgt eine Vernichtung der aufbewahrten Krankengeschichten unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Backup

Datensicherung – bezeichnet das Kopieren von Daten in der Absicht, diese im Fall eines Datenverlustes zurückkopieren zu können.

Datenschutz

Datenschutz bezeichnet das Recht eines jeden Menschen, selbst darüber zu entscheiden, welche seiner Daten wozu verwendet werden dürfen. Im europäischen Rechtsraum ist jedem Menschen dieses Recht als ein Teil der Grundrechte garantiert. In Deutschland wird das aus dem „Recht auf informationelle Selbstbestimmung“ abgeleitet. Zur Gewährleistung dieses Rechtes sind zahlreiche gesetzliche Regelungen geschaffen wurden wie z.B. das Bundesdatenschutzgesetz oder besondere Vorschriften in den Krankenhausgesetzen. Die Datenschutzgesetze legen fest, zu welchen Zwecken Daten erhoben, gespeichert und verarbeitet werden dürfen und verlangen besondere Schutzmaßnahmen, mit denen die unzulässige Verwendung der Daten verhindert werden soll. Mehr zum Thema Datenschutz bei Telepaxx >>

Datenschutzzertifikat

Datenschutzzertifikate bzw. Datenschutzgütesiegel bescheinigen die datenschutzkonforme Speicherung und Verarbeitung schützenswerter Daten und werden durch anerkannte Zertifizierungsstellen nach einem aufwendigen Prüfungsverfahren vergeben. IT-Produkte für Medizindaten unterliegen besonders hohen Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit. Die Einhaltung dieser Standards überprüfen in einem Zertifizierungsverfahren u.a. das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein, die datenschutz cert GmbH und die EuroPriSe GmbH. Mehr über Datenschutzgütesiegel >> 

Datensicherheit

Das oberste Ziel der Datensicherheit ist die Sicherstellung von Vertraulichkeit, Verfügbarkeit und Integrität schützenswerter Daten und Informationen wie sie z.B. Krankengeschichten darstellen.

DICOM

DICOM ist ein Industriestandard zum Austausch medizinischer Bilder und Informationen.

Dokumentationspflicht

Die ärztliche bzw. medizinische / klinische Dokumentation ist eine gesetzliche Verpflichtung und obliegt dem Träger und allen beteiligten Personen gegenüber dem Patienten. Sie ist Bestandteil des Behandlungsvertrages. Sie gilt für die Ärzteschaft, das Pflegepersonal und sonstige nicht-ärztliche Mitarbeiter, die als Erfüllungsgehilfen des Krankenhausträgers tätig werden. Darüber hinaus ergibt sich die Dokumentationspflicht aus dem Berufsrecht der Ärzte sowie aus sozialgesetzlichen Regelungen.

Elektronische Patientenakte (EPA)

Hierbei handelt es sich um eine elektronisch verfügbare Zusammenstellung medizinischer Informationen zu einem Patienten. Für einen möglichst raschen, komfortablen wie gezielten Zugriff auf die EPA sind Strukturierung, Formalisierung und Metadaten von Bedeutung.

Fallakte / Patientenakte

Als Patientenakte bezeichnet man die Gesamtheit aller gesundheitsrelevanten Informationen zu einem Patienten. Jeden einzelnen Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus bezeichnet man als „Fall“. Als Fallakte bezeichnet man die Dokumentation über jeden einzelnen Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus. In der Patientenakte bzw. Fallakte werden sämtliche Angaben zur gesundheitlichen und sozialen Vorgeschichte (Anamnese) festgehalten. Außerdem findet sich hier notiert die augenblickliche Medikation sowie die aktuellen Beschwerden, die Befunde der Erstuntersuchung, weitere vom behandelnden Arzt gemachte Feststellungen und alle sonstigen für den Krankheitsverlauf wichtigen Angaben. Hierzu gehören auch ärztliche Beurteilungen, Diagnosen und Hinweise zur Prognose sowie ärztliche Anordnungen und Maßnahmen etc. Die Fallakte wird mit einer Expertise bzw. mit einem Arztbrief abgeschlossen und durch den behandelnden Arzt unterzeichnet.

HL7

„Health Level 7“ ist eine international agierende Standardisierungsorganisation für den Austausch von Daten – wie z.B. Befunde – zwischen Organisationen im Gesundheitswesen und deren Computersystemen.

IHE

„Integrating the Healthcare Enterprise“ ist eine Initiative von Anwendern und Herstellern mit dem Ziel, den Datenaustausch zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen zu standardisieren und zu harmonisieren.

KIS

Krankenhausinformationsystem – das führende informationsverarbeitende System zur Erfassung, Bearbeitung und Weitergabe medizinischer und administrativer Daten im Krankenhaus.

Langzeitarchivierung

Unter Langzeitarchivierung versteht man die Erfassung, die langfristige Aufbewahrung und die Erhaltung der dauerhaften Verfügbarkeit von Akten, Bildern, Unterlagen, Daten, Informationen etc. Mehr zu Langzeitarchivierung mit dem e-pacs Speicherdienst >>

Migration / Datenmigration

Unter einer Datenmigration wird das Ersetzen einer Plattform verstanden, mit welcher Daten verwaltet und vom Altsystem übernommen werden. Bei der Plattform kann es sich z.B. um physische Datenspeicher oder eine Datenbanksoftware handeln.

PACS

„Picture Archiving and Communication System“ – dient zum Archivieren und Kommunizieren elektronischer medizinischer Bilder auf Rechnern und in Netzwerken.

Penetrationstest

Das ist der fachsprachliche Ausdruck für einen umfassenden Sicherheitstest einzelner Rechner oder Netzwerke jeglicher Größe.

Redundanz

Bezeichnet allgemein in der Technik das zusätzliche Vorhandensein funktional gleicher oder vergleichbarer Ressourcen eines technischen Systems.

Revisionssicherheit

Revisionssicherheit schließt sichere Abläufe, die Organisation des Anwenderunternehmens, die ordnungsgemäße Nutzung, den sicheren Betrieb und den Nachweis in einer Verfahrensdokumentation ein. Wesentliches Merkmal revisionssicherer Archivsysteme ist, dass die Informationen wieder auffindbar, nachvollziehbar, unveränderbar und verfälschungssicher archiviert sind.